Recomendações atuais para a detecção da nefropatia diabética / Guidelines for the detection of diabetic nephropathy

A nefropatia diabética (ND) é uma complicação crônica grave do diabetes melito (DM); é a principal causa de insuficiência renal terminal. A ND é classificada em 3 estágios conforme a excreção urinária de albumina (EUA): normoalbuminúria (EUA <17 mg/l), microalbuminúria (EUA 17-174 mg/l) e macroalbuminúria (>174 mg/l). Da fase de microalbuminúria pode ocorrer regressão para normoalbuminúria (30% casos) ou progressão para a macroalbuminúria, quando ocorre maior risco de evolução para a doença renal crônica (DRC) terminal. O diagnóstico da ND é realizado através da medida da albumina na urina e pela avaliação da taxa de filtração glomerular (TFG). Recomenda-se a medida da albumina em amostra isolada de urina (primeira da manhã ou amostra casual), podendo-se medir o índice albumina-creatinina ou a concentração de albumina. Valores elevados de albuminúria devem ser confirmados em pelo menos 2 de 3 coletas de urina, em um intervalo de 3 a 6 meses. Na impossibilidade da medida da albuminúria, a medida de proteínas totais (proteinúria @430 mg/l em amostra ou >500 mg/24 h), pode ser utilizada para diagnóstico de fases mais avançadas de ND. Em pacientes com DM tipo 2 o rastreamento deve iniciar ao diagnóstico de DM, e nos pacientes com DM tipo 1 deve ser após os 10 anos de idade; logo após o início da puberdade; ou quando a duração do DM for >5 anos. Se negativo repetir anualmente; e, se positivo, recomenda-se a monitoração mais frequente da albumina urinária. A estimativa da TFG é realizada através de fórmulas que empregam a creatinina sérica, ajustadas para idade, gênero e etnia. São recomendadas as equações do estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) e Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Deve ser levado em conta que, em pacientes com DM, essas equações tendem a subestimar a TFG. A ND deve ser identificada o mais precocemente possível e para isto tanto os profissionais de saúde como os pacientes com DM devem ser conscientizados.

Diabetic nephropathy (DN) is an important chronic complication of diabetes mellitus (DM) and is the leading cause of end-staage renal disease. DN is classified into stages according to the urinary albumin excretion (UAE): normoalbuminuria (UAE <17 mg/l), microalbuminuria (UAE 17-174 mg/l), and macroalbuminuria (UAE >174 mg/l. From microalbuminuria there might be regression to normoalbuminuria (30% cases) or progression to macroalbuminuria, in which case there is higher risk of progression to advanced chronic kidney disease (CKD). DN has a high cardiovascular morbidity and mortality rate that is possibly more significant than the progression to terminal CKD. DN diagnosis is established by the measurement of albumin in the urine and assessment of glomerular filtration rate (GFR). The measurement of albumin in an isolated urine sample (first morning urine or random sample) is recommended, with the possibility of measuring albumin-creatinine ratio or albumin concentration. High levels of albuminuria should be confirmed by at least 2 out of 3 urine samples within a time interval of 3 to 6 months. If albuminuria cannot be measured, total protein level (proteinuria @ 430 mg/l in a sample or > 500 mg/24 h) can be used to diagnose advanced stages of DN. In patients with type 2 DM, screening should start upon diagnosis of DM, and in patients with type 1 DM, it should be started after the patient turns 10 years old; soon after the onset of puberty; or when the duration of DM is >5 years. In case of negative results, screening should be repeated annually and, if the result is positive, more frequent monitoring of urinary albumin is recommended. GFR estimation is calculated using formulas that employ serum creatinine adjusted for age, gender, and ethnicity. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study and CKD-EPI (Chronic Kidney Disease - Epidemiology Collaboration) equations are the recommended. In patients with DM, this equation shows a tendency to underestimate GFR.

Análise crítica das recomendações da Associação Americana de Diabetes para doença cardiovascular no diabetes melito: [revisão] / Critical analysis of the American Diabetes Association dietary recommendations for cardiovascular disease in diabetes mellitus: [review]

A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de mortalidade em pacientes com diabetes melito (DM), sendo essencial a intervenção dietética no manejo dessa complicação. O objetivo deste manuscrito foi revisar as evidências científicas que fundamentam as recomendações dietéticas da American Diabetes Association (ADA) para prevenção e tratamento da DCV nos pacientes com DM. As diretrizes da ADA baseiam-se, em sua maioria, em estudos com pacientes com DCV, porém sem DM. Nos pacientes com DM, um aumento na ingestão de peixe e de fibras solúveis são as recomendações dietéticas com benefício comprovado. Embora o DM possa ser considerado um equivalente de DCV estabelecida, a adoção das recomendações dietéticas de pacientes sem DM e com DCV para todos pacientes com DM é questionável - em especial quando são consideradas as peculiaridades da DCV no DM. Ensaios clínicos aleatorizados em pacientes com DM deverão fundamentar melhor os benefícios das intervenções dietéticas sobre a DCV.

Cardiovascular disease (CVD) is the main cause of mortality among patients with diabetes mellitus (DM), and dietary intervention is an essential measure to prevent and treat this complication. The aim of this manuscript was to review scientific evidence that underlies the dietetic recommendations of the American Diabetes Association (ADA) for prevention and treatment of CVD in patients with DM. The ADA guidelines are mostly based on studies performed on patients with CVD and without DM. The evidence-based dietary recommendations for patients with DM are to increase the intake of fish and soluble fibers. Although DM has been considered as an equivalent of established CVD, the adoption of the same dietary recommendations for patients without DM and with CVD for all patients with DM is still questionable - especially considering the peculiarities of CVD in DM. Randomized clinical trials including patients with DM should provide further information regarding the benefits of these dietary interventions for CVD.

Ácidos graxos como marcadores biológicos da ingestão de gorduras / Fatty acids as biological markers of fat intake

Os ácidos graxos da dieta têm sido associados ao desenvolvimento de doenças crônicas. Os inquéritos alimentares, utilizados em estudos clínicos e epidemiológicos para estimativa da ingestão de nutrientes, apresentam limitações na coleta de informações. Nesse sentido, a utilização da composição de ácidos graxos do plasma e do tecido adiposo como marcadores do tipo de gordura alimentar pode fornecer uma medida mais acurada da ingestão de gorduras. Esta pesquisa tem como objetivo evidenciar aspectos metabólicos de alguns ácidos graxos e o papel como marcadores da ingestão de gorduras, e apresentar as técnicas analíticas empregadas na sua determinação. A biópsia do tecido adiposo, com determinação da composição de ácidos graxos, fornece uma informação a longo prazo da ingestão de gorduras, enquanto que a avaliação da composição das frações lipídicas séricas representa a ingestão a curto e médio prazos. Os ácidos graxos essenciais, os ácidos graxos saturados com número ímpar de carbonos (15:0 e 17:0) e os ácidos graxos trans, por não apresentarem síntese endógena, são utilizados como marcadores biológicos da ingestão de gorduras ou de sua própria ingestão. As principais técnicas utilizadas para a determinação de ácidos graxos são a cromatografia gasosa e a cromatografia líquida de alta precisão. No presente momento, o uso de marcadores biológicos para a ingestão de gorduras, associados aos inquéritos alimentares, representa a forma mais completa de avaliação da ingestão de gorduras.

Dietary fatty acids have been associated with the development of chronic diseases. The methods commonly used in dietary assessment for estimating nutrient intake in clinical and epidemiological studies present limitations regarding data collection. The use of plasma and adipose tissue fatty acid composition as markers of the type of fat ingested has been studied and can provide a more accurate measurement of dietary fat intake. The aim of this study is to evidence the metabolic aspects of some fatty acids and their role as markers of dietary fat intake, and to present the analytical methods used in their determination. Analysis of the fatty acid composition of adipose tissue provides long-term information on dietary fat intake, whereas the determination of the fatty acid composition of serum lipid fractions accounts for the short- and medium-term dietary intakes. The essential fatty acids, the saturated fatty acids with an odd number of carbon atoms (15:0 and 17:0) and the trans fatty acids are used as biological markers of dietary fat intake or of these individual components, since they are not synthesized endogenously. Gas chromatography and high-performance liquid chromatography are the main analytical methods used to determine fatty acid composition. At present, the most comprehensive evaluation of dietary fat intake comprises the determination of biological markers in association with dietary assessment methods.

Análise dos critérios de definição da síndrome metabólica em pacientes com diabetes melito tipo 2 / Analysis of the criteria used for the definition of metabolic syndrome in patients with type 2 diabetes mellitus

O objetivo deste estudo é comparar em pacientes com diabetes melito tipo 2 (DM2) a proporção de síndrome metabólica de acordo com a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS) e a do National Cholesterol Education Program (NCEP), e analisar qual se associa mais à presença das complicações do DM2. Foram avaliados 753 pacientes com DM2 em atendimento ambulatorial, quanto a parâmetros étnicos, antropométricos, laboratoriais e presença das complicações: nefropatia diabética, cardiopatia isquêmica, acidente vascular cerebral, retinopatia diabética e vasculopatia periférica. A resistência insulínica foi estimada através do HOMA-IR. A síndrome metabólica esteve presente em 671 (89 por cento) e 657 (87 por cento) dos pacientes utilizando a definição da OMS e do NCEP, respectivamente. No grupo total, houve uma concordância moderada entre as duas definições (k= 0,54; IC 95 por cento 0,49­0,59), porém foi melhor para negros (k= 0,69; IC 95 por cento 0,6­0,78) do que para brancos (k= 0,54; IC 95 por cento 0,48­0,6) e mulatos (k= 0,26; IC 95 por cento 0,09­0,43). Pacientes com síndrome metabólica pela definição do NCEP apresentaram valores de HOMA-IR maiores que os pacientes sem síndrome metabólica (p= 0,001). Esta diferença não foi encontrada utilizando a definição da OMS (p= 0,152). A proporção das complicações do DM2 foi semelhante nas duas definições. Em conclusão, em relação ao risco de complicações, as duas definições são equivalentes. Entretanto, existe variação na concordância entre as duas definições de acordo com a etnia.

The aim was to compare in patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) the prevalence of the metabolic syndrome according to the World Health Organization (WHO) and the National Cholesterol Education Program (NCEP) definitions, and to analyze the association between them and the complications of DM2. Patients with DM2 (n= 753) were evaluated for ethnics, anthropometrics and laboratory parameters and for the presence of DM2 complications: diabetic nephropathy, coronary artery disease, stroke, diabetic retinopathy and peripheral vascular disease. Insulin resistance was estimated using the HOMA index. Metabolic syndrome was found in 671 (89 percent) and 657 (87 percent) patients using the WHO definition and the NCEP definition, respectively. In the total group, there was a moderate agreement between the two definitions (k= 0.54; 95 percent CI 0.49­0.59), although, it was better for black patients (k= 0.69; 95 percent CI 0.60­0.78) than white (k= 0.54; 95 percent CI 0.48­0.6) or mulattos patients (k= 0.26; 95 percent CI 0.09­0.43). Patients with metabolic syndrome using the NCEP criteria had higher HOMA-IR values compared to those without metabolic syndrome (p= 0.001). This differentiation was not seen using the WHO definition (p= 0.152). The proportion of diabetic complications was similar for both definitions. In conclusion, regarding the risk of diabetic complications both definitions are equivalent. However, there are some ethnic differences in the agreement between the two definitions.

Papel da dieta como fator de risco e progressão da nefropatia diabética / The role of the diet as a risk factor for the development and progression of diabetic nephropathy

A nefropatia diabética (ND) acomete até 40 por cento dos pacientes com diabetes melito (DM) tipo 1 e tipo 2, sendo a principal causa de insuficiênca renal crônica naqueles pacientes que ingressam em programa de tratamento de substituição renal. A dieta parece ter um papel importante no desenvolvimento da doença. Existem evidências de que não apenas a quantidade mas o tipo de proteína ingerida também está associado à ND. Poucos estudos analisaram o papel dos lipídeos da dieta na ND. Dietas hipoprotéicas têm sido úteis em modificar de forma favorável a evolução da ND, desacelerando a perda de função renal em pacientes DM tipo 1 e ND. Existem poucos estudos em pacientes com DM tipo 2, porém estudos a curto prazo sugerem que esta dieta reduz a albuminúria. Entretanto, o seu uso a longo prazo é comprometido pela dificuldade de aderência à restrição protéica e pela sua segurança nutricional não estar ainda estabelecida. Resultados promissores são observados quando comparadas diferentes fontes de ingestão de proteína animal sobre a função renal e perfil lipídico sérico de pacientes com ND, podendo estas intervenções representar uma alternativa à dieta hipoprotéica no manejo dietoterápico nestes pacientes, ao atuar sobre os fatores de risco cardiovasculares e na função endotelial.

Efeito do tipo de carne da dieta sobre a função renal de pacientes com diabete melito tipo 2 / Assessing the effect of red meat intake on the renal function in type 2 diabetes mellitus patients

A Nefropatia diabética é a principal causa da insuficiência renal crônica terminal e está fortemente associada à morbidade e mortalidade cardiovascular. Os pacientes com Diabete Melito tipo 2 constituem mais de 50 por cento dos pacientes diabéticos com insuficiência renal crônica. Entre as medidas terapêuticas utilizadas na ND, recomenda-se a restrição protéica da dieta. A mudança do tipo de proteína consumida pode representar uma alternativa à dieta hipoprotéica para os pacientes com doença renal. O objetivo deste estudo foi analisar o efeito da substituição da carne vermelha pela carne de galinha sobre a taxa de filtração glomerular e a excreção urinária de albumina em pacientes com Diabete Melito tipo 2...

The receiver operating characteristics curve in the evaluation of a random urine specimen as a screening test for diabetic nephropaty / The receiver operating characteristics curve in the evaluation of a random urine specimen as a screening test for diabetic nephropaty

To assess performance of measurements of urinary albumin concentration and urinary albumin to creatinine ratio in diurnal random urine specimen for the screening of diabetic nephropathy...

Avaliaçäo do método imunoturbidimétrico para medida de excreçäo urinária de albumina em pacientes com diabete melito / Evaluation of the immunoturbidimetry method for measure albumin excretion in patients with diabetes mellitus

O objetivo deste estudo foi verificar se a imunoturbidimetria (ITM) é um método acurado para avaliar a excreçäo urinária de albumina (EUA) de pacientes com diferentes graus de comprometimento renal pelo diabete melito (DM). A EUA foi medida por radioimunoensaio (RIE, Diagnostic Product Corporation) e por ITM (Microalb, Ames) em 64 amostras de urina de 24h de 55 pacientes com DM. De acordo com as medidas por RIE, as amostras foram divididas em: normoalbuminúricas (EUA < 20 ncg/min; n=30), microalbuminúricas (EUA > 20 e < 200 mcg/min; mcg/min; n=18) e proteinúricas (EUA > 200 mcg/min; n=16). O coeficiente de variaçäo (CV) intra-ensaio médio da ITM foi calculado a partir de 9 amostras (3 normoalbuminúricas, 3 microalbuminúricas, e proteinúricas) sendo realizadas 10 medidas de cada amostra. Para o CV intersaio médio foram usadas 7 amostras (2 normoalbuminúricas, 3 microalbuminúricas, 2 proteinúricas), sendo realizadas 3 medidas de cada uma em 3 diferentes "Kits". O coeficiente de correlaçäo de Spearman das dosagens por ITM e RIE foi 0,97 e nas amostras normoalbuminúricas = 0,81; microalbuminúricas = 0,72 e proteinúricas = 0,95 (P<0,0001). O CV intra-ensaio médio da ITM foi = 4,7 por cento e nas amostras normoalbuminúricas = 3 por cento e proteinúricas = 3,6 por cento. O CV interensaio médio foi = 5,5 por cento. Conclui-se que a determinaçäo da EUA por ITM é uma técnica exata e precisa e pode ser utilizada para avaliaçäo de pacientes com DM em diferentes estágios de nefropatiadiabética

Níveis tensionais e hipertensäo arterial sistêmica entre brancos e pretos numa vila de Porto Alegre / Pressure levels and systemic arterial hypertension among whites and blacks in a district of Porto Alegre

Relata-se a prevalência de hipertensäo arterial sistêmica (HAS) entre homens brancos e pretos numa vila periférica de Porto Alegre (POA), encontrando com significaçäo estatística uma maior freqüência de HAS no grupo de indivíduos pretos. A partir dos dados encontrados e dos resultados referidos na literatura concluímos que os homens pretos possuem uma maior predisposiçäo a esta anormalidade, quando comparados com os indivíduos brancos. Esta diferença é de provável origem multifatorial. Näo foi observada maior severidade na HAS dos indivíduos pretos, quando aferida em relaçäo a pressäo arterial diastólica (Pad)